Cosa è un calcolo salivare?
I calcoli salivari si formano nelle ghiandole salivari in particolare nelle ghiandole sottomandibolari (80%) e meno frequentemente nelle ghiandole parotidi (20%), estremamente rari sono i calcoli delle ghiandole sottolinguali e delle ghiandole salivari minori della bocca. Il calcio è normalmente secreto dalle ghiandole salivari e ove esistono condizioni che favoriscono la stasi della saliva (anomalie dei dotti salivari, infezioni retrograde dalla bocca, disidratazione) vi può essere l’aggregazione dei cristalli di calcio che porta alla formazione di un calcolo macroscopico. La presenza del calcolo impedisce la normale fuoriuscita della saliva in particolare quando la si stimola nel corso di un pasto provocando la “colica salivare” ovvero una tumefazione (“gonfiore”) dolorosa della regione sottomandibolare o parotidea (vicino all’orecchio); anche la semplice “acquolina in bocca” provocata da alcuni cibi piacevoli può provocare una “colica” salivare provocando grande disagio del paziente durante un pranzo o una cena familiare o di lavoro. L’evoluzione della “colica” salivare è la scialo adenite acuta purulenta (infezione della ghiandola e del sistema duttale) la quale necessita di una terapia antibiotica mirata.
Da cosa è provocata la “colica” salivare?
La causa principale è rappresentata dai calcoli (63-79%) ma l’ostruzione della ghiandola salivare può essere determinata anche da altre cause quali:
- Anomalie dei dotti salivari (stenosi o restringimenti, angolazioni acute, “kinking”,invaginazioni duttali);
- Tappi di muco denso (“mucous plugs”);
- Polipi e tessuto di granulazione (malattie autoimmunitarie quali s. di Sjogren);
- Compressioni dall’esterno (ipertrofia dei muscoli vicini quali massetere nel bruxismo o miloioideo, linfonodi infiammati);
- Corpi estranei (fibre vegetali, pezzi di stuzzicadenti, residui di cibo).
Come si fa la diagnosi?
La diagnosi si fa innanzitutto con la visita otorinolaringoiatrica che consente di poter apprezzare sia visivamente in bocca sia palpatoriamente con le mani la presenza di un calcolo; nel caso in cui durante la visita non si riesca ad identificare il calcolo si procede ad un accertamento diagnostico mediante:
- Ecografia ed Eco color Doppler delle ghiandole salivari che consente di identificare la maggior parte dei calcoli salivari anche non radioopachi;
- Radiografia endorale (quella dei dentisti) della bocca e radiografia laterale della mandibola per i calcoli sottomandibolari;
- Cone beam 3D TC sia per i calcoli parotidei che sottomandibolari per i calcoli non visibili all’ecografia;
- Scialo-RM (risonanza magnetica) nel caso di assenza di calcoli salivari e se sospettiamo una dilatazione o stenosi (restringimento) di un dotto salivare;
- Scialoendoscopia se gli esami radiologici non hanno consentito di accertare una diagnosi.
Cosa è la videoendoscopia salivare o scialoendoscopia?
La scialoendoscopia è una nuova metodica che consente di poter esplorare il sistema dei dotti salivari alla ricerca di una causa di ostruzione (calcoli, anomalie dei dotti salivari, ecc.); viene eseguita tipicamente in anestesia locale o tronculare (come dal dentista). Gli endoscopi utilizzati sono di piccolissime dimensioni per consentire l’accesso nei piccoli dotti (non più di 2 mm di diametro in dilatazione dopo irrigazione con soluzione fisiologica): 0,8 mm l’endoscopio diagnostico ed 1,1 e 1,6 mm gli endoscopi con il canale operatore.
Come si asportano i calcoli salivari?
I calcoli salivari possono essere asportati in scialoendoscopia con i seguenti strumenti:
- Cestelli salivari di varie dimensioni;
- Micro pinze per la frantumazione e l’asportazione dei frammenti di calcolo;
- Fibra laser introdotta nel canale operatore dell’endoscopio.
Cosa succede nel caso di una stenosi dei dotti salivari?
- Se gli esami radiologici hanno evidenziato una stenosi (restringimento) del dotto salivare è possibile eseguire una riabilitazione o dilatazione della stenosi per via video endoscopica posizionando infine un tubicino (“stent”) per mantenere aperto il dotto dilatato.
E’ possibile rompere i calcoli con le onde d’urto?
Una delle metodiche più utilizzate per la frantumazione dei calcoli salivari è la litotrissia salivare extracorporea ad onde d’urto; questa tecnica, già ampiamente utilizzata per i calcoli renali, può essere utilizzata per i calcoli salivari nei seguenti casi:
- Tutti i calcoli parotidei di dimensioni superiori ai 2,5 mm;
- Tutti calcoli sottomandibolari di dimensioni tra i 2,5 mm ed i 7 mm.
Una seduta di litotrissia salivare dura circa 30 minuti, si esegue senza necessità di anestesia, e sono necessarie in media 5 sedute per ottenere una frammentazione adeguata dei calcoli.
Quando può essere utilizzato il laser per polverizzare i calcoli?
Tra i limiti della scialoendoscopia interventistica vi è la difficoltà di asportare i calcoli di dimensioni superiori ai 5 mm mediante gli strumenti operativi tradizionali (cestelli, micropinze, drill); pertanto, nel caso di calcoli di dimensioni superiori ai 5 mm, il primo passo è quello di ottenere la frantumazione di questi in pezzi più piccoli in modo tale da favorire la loro espulsione sia spontaneamente sia con l’aiuto degli strumenti operativi. La frantumazione dei calcoli, anche chiamata litotrissia, può essere ottenuta sia con apparecchi extracorporei ad onde d’urto sia con strumenti intracorporei a guida endoscopica come il laser. Negli ultimi anni si è diffuso l’utilizzo del laser sia in ambito urologico che otorinolaringoiatrico. Tra i vari tipi di laser proposti, il laser ad olmio (holmium:yag) è quello maggiormente utilizzato e per il quale esistono dati a supporto sia della sicurezza sia dell’efficacia anche nell’ambito delle ghiandole salivari. Un effetto collaterale di questa tecnica può essere la possibilità di insorgenza di stenosi (restringimento) duttale. Le indicazioni attuali della litotrissia intracoporea al laser scialoendoscopico-assistita sono i calcoli non rispondenti alla litotrissia extracorporea ad onde d’urto ed i calcoli di dimensioni intermedie (tra i 4 ed i 7 mm di diametro).
Quale tecnica è preferibile nel caso di calcoli molto grandi?
- Nel caso di calcoli della parotide molto grandi (circa 1 cm) si esegue comunque la litotrissia salivare extracorporea e, nel caso di fallimento di questa, si può proporre un intervento chirurgico di asportazione video-endoscopica assistita in anestesia generale;
- Nel caso di calcoli sottomandibolari molto grandi la tecnica preferita è l’asportazione chirurgica video-endoscopica assistita dalla bocca in anestesia generale.
E’ possibile salvare la ghiandola salivare sottomandibolare quando il calcolo è grande e profondo?
Dal 2003 è nata la tecnica di rimozione scialoendoscopico-assistita dei calcoli sottomandibolari di dimensioni superiori ai 5 mm localizzati nella porzione profonda del dotto di Wharton o all’interno della ghiandola per via transorale (cioè dalla bocca) con preservazione completa del sistema duttale e della funzione ghiandolare. Condizione essenziale per poter rimuovere il calcolo è che questo sia palpabile in bocca; il paziente esegue comunque prima una ecografia che identifica la posizione e le dimensioni del calcolo. L’intervento viene eseguito preferibilmente in anestesia generale ed è attualmente la procedura più utilizzata per guarire i calcoli salivari, addirittura più frequente della scialoendoscopia e della litotrissia. Grazie a tutte le tecniche proposte è oggi possibile salvare il 95% della ghiandole coinvolte. Il calcolo più grande estratto con questa tecnica era di 38 mm.
E’ possibile salvare la ghiandola parotide con un calcolo grande e profondo non curabile con le tecniche di scialoendoscopia e litotrissia extracorporea?
Dal 2010 è nata la tecnica di rimozione scialoendoscopico-assistita dei calcoli grandi e profondi del dotto di Stenone e della ghiandola parotide per via transfacciale (cioè attraverso una piccola incisione sulla pelle vicino all’orecchio). Condizione essenziale per poter rimuovere il calcolo è che questo sia palpabile sotto pelle e che l’ecografia abbia identificato le dimensioni e la posizione del calcolo (superiore ai 5 mm). Se il calcolo non è chiaramente visibile è possibile eseguire una cone beam TC del massiccio facciale. L’incisione sulla pelle viene eseguita su una piega vicino e dietro all’orecchio così da non renderla più visibile una volta guarita. E’ possibile infine utilizzare l’ecografo (eco-guidato) in sala operatoria per il più facile reperimento del calcolo. L’intervento viene eseguito in anestesia generale.
Ecco la foto che rivela quanto piccola e poco visibile sia l’incisione cutanea durante l’asportazione transfacciale scialoendoscopico-assistita di un calcolo parotideo.
Nel 2018 nasce l’ultima tecnica utile per l’asportazione dei calcoli parotidei non palpabili: il suo nome è asportazione transfacciale scialoendoscopico-assistita in navigazione TC assistita. Questa tecnica è utile soprattutto nei calcoli inferiori al centimetro dove la combinazione della navigazione TC (usata in neurochirugia) e della scialoendoscopia consente di avere un doppio sistema di ricerca del calcolo finalizzato alla sua asportazione ed alla preservazione della ghiandola parotide (vedi articolo correlato).
Quando è necessario ricorrere all’asportazione della ghiandola salivare?
Grazie all’impiego delle tecniche conservative e mini-invasive sopradescritte è oggi possibile preservare la ghiandola salivare nella stragrande maggioranza dei casi (circa il 95% dei casi) evitando pertanto i rischi collegati all’intervento di asportazione della stessa (danni estetici cutanei, neurologici (nervo facciale, linguale ed ipoglosso) e funzionali).
Esistono delle terapie non chirurgiche?
Tra le terapie non chirurgiche vi è il trattamento botulinico ovvero l’iniezione di tossina botulinica nelle ghiandole salivari al fine di bloccare l’attività di secrezione della saliva favorendo così il riposo (“silenziamento”) funzionale della ghiandola salivare; viene utilizzata soprattutto nelle parotiti (infiammazioni) ricorrenti senza causa evidente. La terapia botulinica viene utilizzata inoltre nelle fistole salivari e negli scialoceli (spandimenti di saliva vicino alle ghiandole salivari dopo traumi). Infine la terapia botulinica è utilizzata nella sindrome di Frey e nelle scialorree (aumento o ristagno della salivazione) su base neurologica (ad esempio paralisi cerebrali infantili, m. di Parkinson).
Cosa è la sindrome di Frey?
E’ caratterizzata da una sudorazione profusa della cute in corrispondenza della regione parotidea; si manifesta nella maggior parte dei casi come conseguenza di una parotidectomia (asportazione della ghiandola parotide) e si associa spesso ad un arrossamento (“flushing”) della zona di cute interessata. La diagnosi viene fatta con il test di Minor (vedi nella foto la delimitazione dell’area di sudorazione).
Si cura mediante una o più iniezioni di tossina botulinica nella regione sottocutanea della zona interessata dalla sudorazione. La durata media di azione della tossina botulinica è di circa 4 mesi per cui, in alcuni casi è necessario ripetere il trattamento nell’area residua di sudorazione.
Cosa è la parotite ricorrente dell’età pediatrica?
E’ un disordine infiammatorio caratterizzato dalla tumefazione (“gonfiore”) ricorrente, accompagnato spesso dal dolore, di una o entrambe le ghiandole parotidi che si manifesta almeno due volte prima della pubertà. E’ la seconda malattia più comune delle ghiandole salivari in età pediatrica dopo la parotite epidemica (“orecchioni”). L’origine di questa malattia non è ancora del tutto chiarita ma sembra sia favorita dalla attivazione del tessuto linfatico mucosale (MALT) contenuto nelle ghiandole salivari e nei linfonodi vicini ad esse; la conseguenza è il rilascio di mediatori dell’infiammazione con infiammazione periduttale (intorno ai dotti salivari) e riduzione del lume dei dotti salivari con difficoltà al deflusso normale della saliva. La diagnosi si fa agevolmente con l’ecografia delle ghiandole salivari e con la scialo-RMN.
La terapia medica è essenzialmente antiinfiammatoria steroidea e non. Una nuova proposta terapeutica è rappresentata dalla video endoscopia parotidea grazie alla quale è possibile favorire una dilatazione progressiva dei dotti salivari ristretti mediante soluzione salina o cestelli; tale procedura si conclude con il lavaggio ghiandolare con steroidi antiinfiammatori.